広島市民病院
RapidSSL_SEAL

がんセミナー オンライン参加申込フォーム

日時
令和6年12月19日(木)
研修会・講演会内容
がんセミナー 第4回「認知症のあるがん患者の治療選択と意思決定支援」
下記のフォームに間違いのないよう情報を入力し、「入力内容を確認」ボタンを押してください。
お名前(姓・名 漢字)
(必須)
お名前(姓・名 カタカナ)
(必須)
セイ
メイ
性別
(必須)
メールアドレス
(必須)
※受信設定をされている方は"@city-hosp.naka.hiroshima.jp"を受信可能にしてください。
メールアドレス(確認入力)
(必須)
勤務先
(必須)
※現在勤務しておられない方は「なし」とご記入ください。
職種
(必須)


日医生涯教育認定証の発行
(医師のみ必須)
医師登録番号(半角数字)
(認定証発行希望の場合必須)
広島県医師会入会状況
(認定証発行希望の場合必須)
広島県医師会地域名
(広島県医師会会員の場合必須)