広島市民病院
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緩和ケア研修会 参加申込フォーム

日時
令和4年10月23日(日)
研修会・講演会内容
令和4年度 緩和ケア研修会
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都道府県
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市区町村・番地
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電話番号(半角数字)
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※必ず連絡が取れる電話番号をご記入ください(ハイフンなし)
メールアドレス
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※受信設定をされている方は"@city-hosp.naka.hiroshima.jp"を受信可能にしてください。
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勤務先
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※現在勤務しておられない方は「なし」とご記入ください。
職種
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e-lerningログインID
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※e-lerning修了証の右上に記載されています。
修了証書の添付
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※html or pdf形式
研修会終了後氏名および所属・診療科を公開することについての同意
(必須)
下記欄は医師及び歯科医のみ記入してください。
専門診療科
(医師・歯科医)
広島県医師会入会状況
(医師必須)
広島県医師会地域名
(医師必須)
※日医生涯教育講座認定研修のため、広島県医師会会員の医師は広島県医師会に自動申請します。
受講証をご希望の方は当日受付まで申し出て下さい。
医師・歯科医師登録番号(半角数字)
(医師・歯科医)